Nerovnoměrné rozmístění revmatologické léčby napříč Českou republikou, nedostatek specialistů i malé zapojení praktických lékařů do léčby jsou problémy, které v Česku trápí obor revmatologie. Předseda České revmatologické společnosti profesor Ladislav Šenolt z Revmatologického ústavu dlouhodobě podporuje vznik ambulancí pro včasný záchyt zánětlivých revmatických onemocnění, které by pomohly dostat nemoci rychleji pod kontrolu a dát naději na lepší léčbu. Díky ní může naprostá většina pacientů pracovat, vede normální život, nemá bolesti a může lépe spát, říká v rozhovoru pro projekt Inovace pro život prof. Šenolt.
Co vše obor revmatologie léčí?
Obecně jsou to choroby svalově kloubního aparátu, které mohou být spojeny s postižením vnitřních orgánů, to pokud se jedná o systémová zánětlivá onemocnění. Existují ještě nezánětlivá revmatická onemocnění, těch je významně více, artróza, osteoporóza, úponové bolesti atd. Artróza trápí vekou část populace, postihuje kolem 15 procent všech lidí.
K léčbě revmatických nemocí je třeba přistupovat mezioborově. Revmatolog by měl primárně léčit zánětlivá a systémová revmatická onemocnění. Těchto pacientů je významně méně, např. prevalence revmatoidní artritidy je kolem jednoho procenta, podobně je to u spondyloartritid, nejznámější je ankylozující spondylitida (Bechtěrevova nemoc). Revmatoidní artritida vzniká často v produktivním věku, druhá zmíněná choroba vzniká u mladých lidí kolem dvacátého až pětadvacátého roku. Díky tomu, že již máme účinné léky, tyto lidi často vracíme do normálního života. U artrózy se toto bohužel nestává, není účinná léčba, degenerativní choroba probíhá pomalu, často až v pozdějším věku.
Kdybyste srovnal počet pacientů s revmatoidní artritidou v minulosti a současnosti, přibývá jich?
Přibývá, lidé s touto chorobou také stárnou. Roční výskyt onemocnění, tedy incidence, je přibližně stejná. Množství pacientů roste díky prodlužování střední délky života. Když jsou dobře léčeni, neumírají dříve na kardiovaskulární nemoci a mají srovnatelnou délku života jako „zdravý“ člověk.
Pokud má člověk příznaky revmatického onemocnění, jak rychle se napříč systémem dostane ke specialistovi?
Je to různé, obvykle v řádu několika málo měsíců, někdy ale třeba osmi až devíti měsíců od prvních příznaků, a to je dlouhá doba. Pacient, který má potíže, navštíví většinou svého praktického lékaře a ten usoudí, jestli má být vyšetřen revmatologem. Zpravidla mu nabere krev a z toho někdy již může usoudit, zda s větší či menší pravděpodobností jde o onemocnění revmatické. Poté ho objednává k revmatologovi. Pokud u pacienta existuje podezření na zánětlivé revmatické onemocnění, měl by praktický lékař zvednout telefon a revmatologovi přímo zavolat. Když jsou pacienti odesláni, aby se objednali sami, dostanou většinou termín již zmiňovaný, tedy nejdříve za tři až čtyři měsíce, někdy i déle, což významně zkracuje dobu, kdy by mohli být léčeni.
Čím dříve se tedy léčba začne, tím má pacient lepší vyhlídky?
Choroba se při včasné léčbě lépe dostane pod kontrolu a z dlouhodobého hlediska má pacient lepší prognózu. Proto by měly fungovat ambulance pro časný záchyt artritidy. My zde (v Revmatologickém ústavu, pozn. red.) takovou ambulanci máme dlouho a snažíme se podporovat ostatní, aby je etablovali také. Měli ji v Hradci Králové, dobře ji provozuje v Brně profesor Petr Němec. Celorepublikově to je ale problém, protože revmatologů je málo a na zavedení a fungování ambulancí pro včasný záchyt revmatických onemocnění nezbývá mnoho času. Existuje však telefon a při podezření na revmatoidní artritidu nebo jiné zánětlivé revmatické onemocnění může poskytnout ambulantní revmatolog přednostní vyšetření. Samozřejmě se děje to, co jsem již zmiňoval, že pacient dostane jen žádanku a k odbornému vyšetření se tak dostane až po několika měsících. Někdy také absolvuje v některých případech zbytné kolečko přes ortopedii, neurologii atp. a k revmatologovi se dostane až po neúměrně dlouhé době.
Z dat ÚZIS, která zpracoval EY pro projekt Inovace pro život, vyplývá, že se k centrové léčbě dostávají pacienti mnohem později a biologickou léčbu mají pouhá čtyři procenta z nich…
Rád bych to uvedl na pravou míru. Pokud jsou pacienti léčeni včas standardní léčbou, u řady z nich může být navozena remise nebo nízká aktivita. V minulosti byla biologická léčba nasazována po více než 12letém průběhu onemocnění, nyní jsme přibližně na osmi. Možná bychom se brzy mohli dostat na šest, ale odpovídáme průměru mezinárodních registrů. Pomocí standardní léčby navodíme remisi u přibližně poloviny lidí s revmatoidní artritidou, dalších 20 až 30 procent lidí potřebuje léčbu změnit. Celkově se dá říct, že přibližně 20 procent lidí by mělo mít biologickou terapii. Momentálně ji má zhruba 10 procent, v republice máme přibližně 9 tisíc léčených pacientů s revmatoidní artritidou.
Jak pomáhají inovativní léky zlepšit pacientům kvalitu života?
To, co je nejdůležitější, není ani který lék použijeme, ale jak brzy léčbu zahájíme. Velmi důležitá je proto včasná diagnóza. Když se začne léčit brzy, může se stát, že pacient nebude biologickou léčbu vůbec potřebovat. Většině lidí stačí standardní neboli konvenční léčba, nejčastěji methotrexát. Tato léčba funguje často dobře a pacienti vedou normální, někdy mírně limitovaný způsob života. Pokud je však onemocnění aktivní, jinými slovy nedostatečně reaguje na léčbu, což znamená, že klouby jsou po ránu ztuhlé, otékají, bolí, pak by pacient měl dostat léčbu biologickou. To jsou cíleně působící léky, které se aplikují podkožní injekcí, méně často pomocí infuze nebo formou tabletových přípravků, které fungují obdobně nebo někdy i lépe než biologické přípravky. To je to, co významně změnilo obor. Velká část pacientů by bez této léčby rychle progredovala a nemoc by je uvedla do invalidního stavu. Díky novým léčebným postupům však naprostá většina pacientů může pracovat, vede normální život, nemá silné bolesti a může dobře spát. Obor se tak proměnil z relativně smutného na mnohem veselejší.
Týká se to i vzácných onemocnění?
Ano, to se již začíná týkat i vzácných onemocnění, o nichž jsme nemluvili. Jedná se například o systémový lupus erythematodes, myozitidy, systémovou sklerodermii nebo primární vaskulitidy. Protože často postihují vnitřní orgány, bez adekvátní léčby mohou významně zkracovat život. Nyní přibývá důkazů o tom, že některé biologické léky v těchto indikacích účinkují nebo přibývají nové přípravky, jež cíleně působí a významně přispívají ke zlepšení kvality života pacientů, kteří těmito chorobami trpí.
Je tato inovativní (centrová) léčba v ČR dobře dostupná?
Dostupná je mnohem více, než tomu bylo dříve. Toto je dáno postupným, ale významným poklesem ceny těchto léků. Jsou zhruba na třetině nebo čtvrtině ceny než tomu bylo před dvaceti lety. Jak ale přibývají počty pacientů ambulance a centra biologické léčby často překračují své rozpočty, které mají vyhrazeny od pojišťoven, na část indikovaných pacientů se opět biologická léčba nedostává. Lékaři jsou navíc za svoji práci, jež logicky často končí nadprodukcí, pojišťovnami penalizováni. Lze však předpokládat, že ceny moderních léků se budou do budoucna dále snižovat, což doufejme přispěje k léčbě většího počtu pacientů. Dostupnost biologické léčby je zároveň lepší i díky rostoucímu počtu center, kterých je v současnosti kolem sedmdesáti. Jsou však místa, kde je center hodně, příkladem může být Ostrava s deseti centry biologické léčby. Toto není vůbec špatně. Ale pak jsou místa, kde nejsou žádná nebo kde je krajské město a je tam jen jedno centrum.
Potíže tedy vidíte v nerovnoměrné dostupnosti péče napříč republikou?
Geografická disproporce je velký problém, který nás trápí. Jsou místa, kde revmatologická péče zcela chybí. Je potřebné, aby do péče o revmatické pacienty byli více zapojeni praktičtí lékaři. Revmatolog sleduje své pacienty většinou každé tři měsíce, stabilizovaného pacienta je možné vidět jednou za půl roku. V mezidobí je potřebné, aby monitorování onemocnění a bezpečnosti léků převzal praktický lékař, podobně jako je to u hypertenze, diabetu a řady dalších nemocí. To je jedna z důležitých možností, jak alespoň částečně řešit situaci s nedostatkem revmatologů.
Ve kterých krajích je málo revmatologů?
Jde např. o Ústecký kraj, Kraj Vysočina, Pardubický a Královéhradecký kraj, ale i Středočeský kraj. V České republice máme celkem 280 revmatologů, ale revmatologických úvazků je 200, což odpovídá nízkému číslu na velké množství pacientů. Navíc třetina lékařů je starší 60 let. Ten obor je poddimenzovaný.
V čem je problém?
Příčin je více, ale domnívám se, že jedním z důležitých faktorů je malý zájem studentů, což je podmíněno nedostatečnou, často až chybějící výukou revmatologie na lékařských fakultách. Snahou České revmatologické společnosti je tento zájem navýšit. Od loňského léta organizujeme letní školu revmatologie pro studenty medicíny. Ti do té doby často ani netuší, jak zajímavý obor revmatologie je. Poznávají, že revmatologie není jenom o kloubech, jedná se o obor multidisciplinární. Na letní školu přijímáme studenty rovnoměrně ze všech fakult, cílíme přitom na čtvrté až šesté ročníky.
Jaká byste navrhoval řešení?
Není to jednoduché. Přístup musí být na více úrovních. Česká revmatologická společnost se snaží motivovat studenty a mladé lékaře. Edukační aktivity jsou na velmi dobré úrovni. Mezi lékařskými obory existují rozdíly v platbách za jednotlivé výkony od pojišťoven. Některé interní obory, mezi n revmatologie patří, by měly být lépe ohodnoceny. Angažovat by se měl i kraj tím, že by udělal např. určité pobídky nejen pro revmatology, ale pro všechny specializace, které jim v tom daném kraji chybí. Nabídnout může například ubytování, lepší platové podmínky nebo v některých případech také vyjednat rozumný přístup pojišťoven, aby se lékaři nemuseli obávat, že přicházejí o své peníze za poskytnutou péči, kterou jim plátci neuhradí, tak jak je to doposud. Řada mladých kolegů chce také raději zůstat ve velkých městech, velkých nemocnicích, aby se medicínu naučili lépe a pak již nemění své pracoviště. Češi obecně nejsou tolik zvyklí cestovat za prací, jak to bývá jinde.
Zdroj:
https://aifp.cz/cs/revmatologie-se-diky-moderni-lecbe-promenila-ze-sm/
